KernGezond Lelystadtexas holdem poker youda
casino night party dallas

fysiotherapie, manuele therapie, fysio fitness, dietetiek, zwangerfit

KernGezond Mijdrecht

fysiotherapie, manuele therapie, fysio fitness, bekkenfysiotherapie, zwangerfit

KernGezond Zeist

fysiotherapie, psychosomatische fysiotherapie, manuele therapie, lymfedrainage, fysio fitness

Screeningsformulier Sportgerelateerde Klachten

    Persoonlijke informatie
  1. Naam(*)
    Invalid Input
  2. Roepnaam(*)
    Invalid Input
  3. Adres(*)
    Invalid Input
  4. Postcode(*)
    Invalid Input
  5. Woonplaats(*)
    Invalid Input
  6. Telefoonnummer
    Invalid Input
  7. Mobiel
    Invalid Input
  8. Geboortedatum(*)
    / / Invalid Input
  9. Man / Vrouw(*)


    Invalid Input
  10. E-mail(*)
    Invalid Input
  11. Informatie over je verzekering
  12. BSN-nummer(*)
    Invalid Input
  13. Verzekeraar(*)
    Invalid Input
  14. Huisarts(*)
    Invalid Input
  15. Informatie over sport verleden
  16. Sport(*)
    Invalid Input
  17. Lid van een sportvereniging(*)


    Invalid Input
  18. Naam sportvereniging
    Invalid Input
  19. Team
    Invalid Input
  20. Overige informatie
  21. Beroep
    Invalid Input
  22. Eerdere blessures
    Invalid Input
  23. Reden van aanmelding voor screening
    Invalid Input
  24. Sinds wanneer doe je deze sport(en)?
    Invalid Input
  25. Welke andere sport(en) heb je gedaan?
    Invalid Input
  26. Ben je weleens gekeurd voor een sport? Zo ja, hoe lang geleden?
    Invalid Input
  27. Medische informatie
  28. Heb je gezondheidsproblemen (gehad)? Zo ja, welke?
    Invalid Input
  29. Heb je momenteel klachten? Zo ja, wat zijn deze klachten?
    Invalid Input
  30. Sinds wanneer bestaan deze klachten?
    Invalid Input
  31. Hoe is het beloop van deze klacht(en)? (neemt af, neemt toe)
    Invalid Input
  32. Ben je bekend met astma of bronchitis?
    Invalid Input
  33. Rook je? Zo ja, hoeveel?
    Invalid Input
  34. Drink je alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per dag/week?
    Invalid Input
  35. Gebruik je momenteel medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?
    Invalid Input
  36. Volg je een dieet? Zo ja, welke reden?
    Invalid Input
  37. Wat voor een dieet?
    Invalid Input
  38. Ben je het laatste jaar afgevallen?
    Invalid Input
  39. Zo ja, wat was de bedoeling en hoeveel?
    Invalid Input
  40. Ben je het laatste jaar aangekomen?
    Invalid Input
  41. Wat was de oorzaak, en hoeveel?
    Invalid Input
  42. Heb je gewrichtsklachten? Zo ja, welk(e) gewricht(en)?
    Invalid Input
  43. Word je op dit moment medisch behandeld? Zo ja, waarvoor?
    Invalid Input
  44. Waar en door wie word je behandeld?
    Invalid Input
  45. Zijn er nog andere zaken (fysiek of prive) waarvan je denkt dat wij op de hoogte moeten zijn?
    Invalid Input
  46. Voorwaarden
  47. Ik heb me op eigen initiatief gemeld bij de fysiotherapeut van KernGezond omdat ik vragen en/of klachten heb van mijn bewegingsapparaat. Ik ben mij er van bewust dat er kosten aan deze screening zijn verbonden die worden gedeclareerd bij mijn zorgverzekeraar. Om voor vergoeding in aanmerking te komen dien ik daarvoor een aanvullende verzekering te hebben waarin fysiotherapie wordt vergoed. (dit geldt niet onder de 18 jaar, dan valt de vergoeding in de basisverzekering)
  48. Alle informatie wordt vertrouwelijk behandeld en zal niet zonder toestemming van de cursiste worden vrijgegeven aan derden.


  49. Invalid Input
  50. Onderstaande alleen verplicht invullen als je de ouder of verzorger bent
  51. Naam
    Invalid Input
  52. Geboortedatum
    / / Invalid Input